Приветствие Л. М. Рошаля

Статья посвящена академику РАМН Михаилу Ильичу Кузину (1916–2009) и его деятельности в качестве директора Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (1976–1988). Встав во главе ведущего хирургического научно-исследовательского института страны, М. И. Кузин не только развил многие направления хирургии, начатые его предшественником, академиком АМН СССР А. А. Вишневским, и представителями его школы (в частности, сердечную, торакальную и абдоминальную хирургию), и углубил некоторые из них (например, хирургию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургию обширных ран и ожогов), но и заложил основы новых направлений (хирургия печени, эндоскопическая хирургия и др.). В целом 12-летняя деятельность М. И. Кузина на посту директора Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, который в 1988 г. он передал академику АМН СССР В. Д. Федорову, плодотворно сказалась на поступательном движении коллектива вперед, что позволило Институту в 1979 г. стать «Коллективом высокой культуры», а в 1981 г. – «Образцовым учреждением города Москвы».

В статье представлен обзор литературы последних лет по проблеме ранней диагностики и эффективности лечения сепсиса, вызванного хирургической инфекцией. Показаны роль и значение раннего определения уровней биологических маркеров синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса (С-реактивный белок, интерлейкин-6, прокальцитонин, пресепсин, neutrophil CD64), динамики их изменений в процессе лечения, чувствительность и специфичность.

Цель исследования – изучить динамику изменений в структуре возбудителей остеомиелита длинных костей и их чувствительности к антимикробным препаратам в зависимости от стратегии хирургического лечения.

Материалы и методы. Изучены 1083 образца клинического материала от 384 больных, находившихся на лечении в отделе ран и раневых инфекций Института хирургии им. А. В. Вишневского в 2013–2015 гг. с различными формами остеомиелита длинных костей. Группу сравнения составили результаты микробиологических исследований 115 аналогичных больных, находившихся на лечении по поводу остеомиелита в том же отделе в 2010 г.

Результаты. Основными возбудителями остеомиелита длинных костей как в основной группе, так и в группе сравнения являются представители грамположительной кокковой флоры – S. aureus, S. epidermidis и в меньшей степени E. faecalis. Среди грамотрицательных бактерий лидирующее положение сохраняется у P. aeruginosa. Однако в основной группе больных отмечается значимое снижение резистентности ведущих патогенов, резкое уменьшение обнаружения госпитальной флоры как ре- и суперинфекции. Клинически это выражается тем, что разработанная в отделе ран и раневых инфекций стратегия хирургического лечения остеомиелита длинных костей различных этиологии и локализации позволяет улучшить результаты лечения больных за счет уменьшения сроков пребывания их в стационаре и возможности избежать инфицирования ран госпитальными штаммами микроорганизмов.

Цель работы – анализ результатов лечения свежих ран у стационарных больных детского возраста и определение наиболее оптимальных подходов в лечении и профилактике возможных осложнений.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 653 детей в возрасте от 1 года до 17 лет со свежими ранами в период с 2012 по 2016 г. в отделениях травматологии и хирургии стационара Городской больницы № 9 г. Сочи.

Результаты. Хирургическое лечение осуществляли в экстренном порядке при поступлении в стационар в следующей последовательности: а) первичная хирургическая обработка раны; б) при наличии переломов – репозиция и остеосинтез отломков; в) шов магистральных сосудов, нервов и сухожилий; г) послойное соединение тканей с элементами восстановительной хирургии. При проведении первичной хирургической обработки использовали современные методы лечения: вакуумную обработку раны с промыванием раствором антисептиков у 42 (6,4 %) пациентов, ультразвуковую кавитацию у 18 (2,6 %), активное и пассивное дренирование, антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов у 154 (23,6 %) больных и другие методики. Выполнены различные виды реконструктивных и пластических операций. При оценке результатов лечения в сроки от 1 мес до 1 года заживление раны первичным натяжением достигнуто у 588 (90,0 %) больных. Нагноение отмечали у 25 (3,8 %) пациентов, расхождение швов – у 11 (1,7 %), частичный некроз краев раны – у 17 (2,6 %), контрактуры суставов – у 7 (1,1 %), формирование келоидного рубца – у 5 (0,8 %).

Выводы. Ранняя первичная хирургическая обработка ран у детей с комплексом современных методов хирургического лечения раны является важнейшим способом профилактики и снижения уровня инфекционных осложнений в ране. Применение аппаратов наружной фиксации у детей c обширными ранами обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления ран и применения различных видов кожной пластики. При проведении первичной хирургической обработки ран у детей необходимы разумный консерватизм, применение атравматической хирургической техники и малоинвазивных методик, бережное отношение к тканям, также следует учитывать бо]льшие по сравнению со взрослыми возможности репаративных процессов детского организма и перспективу последующего роста ребенка.

Цель исследования – представить сравнительную характеристику течения раневого процесса и оценить клиническую эффективность использования локального лоскута и полнослойного кожного трансплантата в реконструктивной хирургии новообразований кожи головы и шеи.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 524 пациентов в Ярославской областной клинической онкологической больнице в период с 2000 по 2013 г., среди которых 478 больным было выполнено иссечение новообразования кожи с реконструкцией локальным лоскутом, 46 – полнослойным кожным трансплантатом. При оценке заживления раны учитывали динамику клинической симптоматики, клинико-лабораторных показателей, данные локальной термометрии, бактериологического и морфологического исследований, а также ранотензиометрии. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна–Уитни, критерий χ2 и точный критерий Фишера со статистической значимостью результатов при p < 0,05.

Результаты. Комплексная оценка заживления раны после иссечения новообразования кожи головы и шеи с ликвидацией образовавшегося дефекта с помощью локального лоскута или полнослойного кожного трансплантата показала, что в обеих группах больных до 5–7 сут после операции наблюдалась выраженная местная воспалительная реакция. Она определялась не только клинически, но и посредством объективных критериев, характеризующих течение раневого процесса. При этом отличительной чертой пластики полнослойной кожей была умеренная выраженность локального воспаления на фоне ощутимых трофических нарушений. Выявленные особенности течения раневого процесса были сопряжены с высокой частотой встречаемости осложненного заживления раны, достигающей 52,2 % при закрытии раны кожным трансплантатом и 33,1 % – локальным лоскутом. В структуре осложнений превалировали проблемы, связанные с трофикой лоскута, в виде частичного или полного его некроза, которые были особенно характерны для закрытия раны свободной кожей. С онкологических позиций указанные риски со стороны раны сопровождались достаточно высокой 5-летней выживаемостью (81,8 и 93,9 % соответственно). В целом при выборе тактики выполнения реконструктивной операции для закрытия дефекта кожи головы и шеи с учетом меньшего процента осложнений предпочтительно использование локального лоскута по сравнению с пластикой свободным кожным трансплантатом.

Цель исследования – изучение влияния концентрации в донорской области цитокина HIF-1α на процессы репаративной регенерации при свободной аутодермопластике расщепленным кожным трансплантатом у больных с патологией микроциркуляторного русла и улучшение результатов аутодермопластики путем локальной стимуляции выработки HIF-1α в целях подготовки трансплантата к условиям гипоксии.

Материалы и методы. В эксперименте гипотезу влияния локальной циркуляторной гипоксии на концентрацию HIF-1α проверили на 18 белых беспородных крысах-самцах массой тела 250–300 г. Уровень микроциркуляции контролировали методом лазерной допплеровской флоуметрии. Критериями, позволяющими оценить правильность гипотезы, явились данные иммуноферментного анализа. В клинике использовали предложенный способ при лечении 18 больных с синдромом диабетической стопы, требовавшим выполнения кожно-пластических операций, сравнивая с результатами лечения 22 больных, у которых свободную аутодермопластику выполняли традиционным способом.

Результаты. Выявлена статистически значимая разница в концентрации цитокина HIF-1α в коже донорской области при подготовке ее к условиям гипоксии предложенным способом. Данные эксперимента подтверждены в клинике. В основной группе после выполнения свободной аутодермопластики по разработанной методике жизнеспособность трансплантата сохранялась на Me (Q1; Q3) 84 (78; 93) % его площади. В контрольной группе приживление отмечено на Me (Q1; Q3) 72 (65; 79) % площади трансплантата (р = 0,012).

Эмпиема плевры, или пиоторакс, – накопление инфицированной жидкости или гноя в плевральной полости. Этиологическими факторами возникновения заболевания являются пневмония, туберкулез, последствия травмы и интраабдоминальные процессы. Наиболее часто причиной этой патологии является пневмония, осложненная парапневмоническим выпотом. Эмпиема плевры проходит 3 стадии развития, на основе которых создана классификация этой патологии. Начальная фаза – экссудативная – связана с накоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Для лечения этой стадии процесса обычно бывает достаточно проведения антибактериальной терапии и дренирования плевральной полости. Следующая фаза процесса – фибринопурулентная – характеризуется осумкованием жидкости в плевральной полости с формированием множественных полостей за счет накопления фибриновых включений. В этой стадии развития эмпиемы оптимальным методом лечения является видеоторакоскопия плевральной полости, позволяющая выполнить постановку дренажей под визуальным контролем. И наконец, последняя фаза – фиброзная – характеризуется формированием фиброзной капсулы на висцеральной и париетальной плевре. В этой стадии требуется проведение торакотомии с выполнением декортикации и эмпиемэктомии. В мае 2015 г. в отделении торакальной хирургии ВОКБ № 1 пациенту с парапневмонической эмпиемой плевры выполнена эмпиемэктомия en bloc без вскрытия полости, в статье приведено описание клинического случая.

Представлены рекомендации для врачей-эндокринологов, хирургов, травматологов, ортопедов, подиатров, разработанные Международной рабочей группой по диабетической стопе (МРГДС) и изложенные в «Руководстве и документах МРГДС 2015 г. по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса».

15–16 мая 2017 г. РОО «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции», ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы, ООО «Российское общество хирургов», Международный фонд помощи детям при катастрофах и войнах планируют проведение Международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых», посвященной 140-летию со днярождения проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Анонс научных мероприятий РОО «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции» на 2016–2017 гг.