В обзоре представлены современные подходы к выполнению первичных ампутаций или сохранению нижних конечностей при тяжелой боевой травме, обсуждаются варианты реконструктивной стратегии лечения высокоэнергетических ранений конечностей, прогнозы и отдаленные результаты. Показана важность длительного катамнестического наблюдения за ранеными с высокоэнергетической боевой травмой нижних конечностей для анализа возможных ошибок в оказании медицинской помощи и коррекции будущих протоколов лечения.

Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП) – прогрессирующий дегенеративный процесс, клинически манифестирующий воспалением, деструкцией и резорбцией костной ткани стопы, приводящий к ее деформации. С увеличением продолжительности жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) возрастает и частота встречаемости ДНОАП. Доказано, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с острой стадией ДНОАП является индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast (ТСС). Поздняя и неполноценная иммобилизация приводит к выраженной деформации стопы и последующему развитию осложнений ДНОАП. В таком случае возможно проведение хирургического лечения, целью которого являются создание стабильности суставов посредством артродеза и устранение деформаций (корригирующая остеотомия).

Цель исследования – оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ДНОАП в объеме корригирующей остеотомии.

Материалы и методы исследования. С 2010 по 2014 г. в отделении диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были пролечены 1779 пациентов с СД. Из них 532 (30,0 %) человека с ДНОАП. На основании результатов обследования всех пациентов разделили на группы: 53 (10,0 %) человека с острой стадией ДНОАП (1-я группа), 266 (50,0 %) – с подострой стадией (2-я группа) и 213 (40,0 %) пациентов с хронической стадией ДНОАП (3-я группа). Для оценки степени компенсации углеводного обмена определяли уровень гликированного гемоглобина (Hb_A1c) методом жидкостной йоннообменной хроматографии под низким давлением на анализаторе Diastat (BioRad, США) с использованием набора того же производителя по унифицированной методике (норма до 6,4 %). В качестве диагностического критерия острой стадии ДНОАП и ее мониторинга пациентам проводили инфракрасную термометрию на тыльной поверхности стоп и голеностопных суставов (электронный инфракрасный термометр DT-635, A&D Company Ltd., Япония). Для оценки состояния костных структур нижних конечностей пациентам 1, 2 и 3-й групп проводили цифровую рентгенографию пораженных суставов в прямой и боковой проекциях на рентгенодиагностическом комплексе Axiom Iconos R 200 (Siemens, Германия). В качестве дополнительного метода диагностики острой стадии ДНОАП проводили магнитно-резонансную томографию (томограф магнитно-резонансный GE SIGNA Pioneer) пораженных суставов. Всем пациентам в ходе динамического наблюдения 1 раз в 3–4 нед и при необходимости замены изготавливали ТСС. Анализ клинических данных выполняли с помощью стандартных методов статистической обработки Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Результаты исследования. Всего с 2010 по 2014 г. пролечены 532 человека с ДНОАП, что составило 30,0 % больных из всех, пролеченных в отделении. Из них с СД 1-го типа были 213 (40,0 %) больных, с СД 2-го типа – 319 (60,0 %). Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (Hb_A1c), который в 1-й группе составил 9,11 ± 1,6 %, во 2-й группе – 9,2 ± 1,53 %, в 3-й группе  – 7,2 ± 1,9 % (M ± SD). Наличие в анамнезе язвенных дефектов стоп отмечали у 3 (5,7 %) пациентов 1-й группы, 85 (32,0 %) больных 2-й группы и 194 (91,0 %) человек 3-й группы. Достоверно чаще язвы встречались в группе пациентов с хронической стадией ДНОАП по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,05). Разные по объему ампутации стоп в анамнезе имели место у 6 (11,3 %) больных 1-й группы, у 101 (38,0 %) пациента 2-й группы и у 100 (47,0 %) больных 3-й группы. Достоверно чаще ампутациям подвергались пациенты 3-й группы (р < 0,01). В ходе динамического наблюдения за пациентами 1-й группы (n = 53) на фоне разгрузки пораженной конечности при помощи ТСС в среднем в течение 7 мес ремиссии удалось добиться у 85,0 % (n = 45) пациентов. У 15,0 % (n = 8) больных диагностировали переход в подострую стадию. Во 2-й группе (n = 266) стабилизации костной ткани пораженных суставов на фоне ношения ТСС в среднем в течение 11 мес удалось достигнуть у 92,0 % (n = 245) пациентов. Хирургическое лечение (корригирующая остеотомия) проведено 8,0 % пациентов (n = 21). В 3-й группе пациентов (n = 213) под динамическим наблюдением находятся 85,0 % (n = 180) пациентов, 15,0 % (n = 33) проведена корригирующая остеотомия, после которой пациенты носили ТСС в течение 12–16 мес. Всего за указанный период хирургическое вмешательство по поводу стопы Шарко выполнено 54 пациентам (n = 54). После хирургического лечения 44,4 % пациентов (n = 24) носят сложную ортопедическую обувь (в том числе и дома), 5,6 % (n = 3) – ортез и 50,0 % (n = 27) продолжают носить ТСС. Из них 24,1 % (n = 13) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 20,4 % (n = 11), ампутации на границе верхней и средней трети голени – 1,9 % (n = 1) и смерть от сердечно-сосудистых осложнений – 1,9 % (n = 1). Данных, подтверждающих наличие рецидива ДНОАП, у оперированных больных не получено. Продолжили динамически наблюдаться 306 пациентов с ДНОАП, что составило 58,0 % всех пациентов с ДНОАП. Из них 56,0 % (n = 172) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 37,3 % (n = 114), ампутации в пределах стопы  – 14,4 % (n = 44) и смерть от онкологического заболевания – 0,3 % (n = 1). Рецидив ДНОАП развился у 4,2 % пациентов (n = 13).

Заключение. В связи с отсутствием в литературе актуальной информации о распространенности ДНОАП и ее высокой встречаемости среди пациентов с СД необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования. ДНОАП требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении с последующим динамическим наблюдением за данной категорией больных. Хирургический метод лечения в объеме корригирующей остеотомии является профилактическим и избавляет пациента от точек избыточного давления на подошвенной поверхности стопы. Особую важность приобретают развитие и широкое внедрение ортопедической помощи таким пациентам.

Цель исследования – изучение особенностей частоты и характера проведенных высоких ампутаций нижних конечностей в Кыргызской Республике.

Материалы и методы исследования. Изучены статистические показатели базы данных «Пролеченный случай» Фонда обязательного медицинского страхования Кыргызской Республики с января по декабрь 2022 г., которые включали пол, возраст, пути госпитализации, основной и сопутствующие диагнозы, длительность госпитализации и нахождения в отделении реанимации, основные и повторные оперативные вмешательства, частоту и структуру осложнений, исход у пациентов, перенесших большие и малые ампутации нижних конечностей.

Результаты исследования. В Кыргызской Республике с 1 января по 31 декабря 2022 г. ампутации нижних конечностей проведены 923 больным. Из них 41,5 % женщин, 58,5 % мужчин. По возрасту отмечено преимущественное преобладание лиц пожилого (36,7 ± 1,6 %) и среднего возраста (35,5 ± 1,6 %), меньше – старческого (14,1 ± 1,1 %) и молодого возраста (13,7 ± 1,1 %). Основными причинами ампутаций явились осложненные формы синдрома диабетической стопы (65,7 %), реже – сосудистые забо левания без сахарного диабета (18,3 %) и другие причины: травмы, гнойные заболевания костей, злокачественные опухоли (16,0 %). Средняя продолжительность госпитализации составила 13,4 ± 1,8 сут. Высокие ампутации выполнены в 34,1 %, низкие – в 65,9 % случаев. Соотношение транстибиальных и трансфеморальных ампутаций составило 1 : 9,1. Реампутации в раннем послеоперационном периоде после высоких ампутаций проведены в 8,6 % случаев по причине развития гнойно-некротических осложнений. Летальность при всех ампутациях в раннем послеоперационном периоде составила 2,3 %, а в группе пациентов после высоких ампутаций летальность была в 7,7 раза выше (5,4 %), чем после ампутаций в пределах стопы.

Заключение. Высокий удельный вес высоких ампутаций нижних конечностей у пациентов трудоспособного возраста, преимущественно по причине гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, подтверждает высокую социальную значимость данной медицинской проблемы. Преобладание трансфеморальных ампутаций над транстибиальными в структуре высоких ампутаций, высокий удельный вес реампутаций в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения принципиально новой стратегии хирургического лечения при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом и при его отсутствии.

В статье представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациента с синдромом диабетической стопы и множественными поздними осложнениями сахарного диабета, в протоколе местного лечения которого использовали коллагеновые биологические повязки (Дигестол, ЗАО «Зеленая Дубрава», Россия).

В резолюции отражены решения совета экспертов о важности разработки профильными медицинскими сообществами клинических рекомендаций по проблеме декубитальных язв (пролежней) и целесообразности выделения в них раздела о нутритивной поддержке.