Статья посвящена 45-летию со дня создания в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (в настоящее время ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России) отделения хирургического лечения гнойных ран и раневой инфекции (в настоящее время – отдел ран и раневых инфекций). В представленном материале отражены ключевые моменты истории отдела, направления работы, биографии руководителей и ведущих сотрудников.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность местного применения раствора Ацербин и его воздействие на морфологические изменения в тканях при комплексном лечении длительно незаживающих ран различной этиологии.

Материалы и методы исследования. В проспективное клиническое исследование последовательно включено 32 пациента в возрасте от 28 до 74 лет (средний возраст 54,3 ± 3,6 лет) с хроническими ранами различной этиологии и локализации (не зажили на фоне местного лечения в течение 30 суток от момента образования). Больные находились на стационарном лечении в отделе ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» МЗ РФ в 2016–2018 гг. 16 (50,0 %) пациентов поступили с обширными длительно незаживающими ранами на фоне хронической венозной недостаточности (С6 по классификации СЕАР). У 7 (21,9 %) больных были диагностированы хронические послеоперационные раны различной локализации и у 9 (28,1 %) – длительно незаживающие раны после хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы (СДС) – Wagner II–IV. Протокол местного лечения у всех больных был единым. После нанесения раствора Ацербин раневую поверхность закрывали марлевой салфеткой, пропитанной мазью Левомеколь. Повторные перевязки на протяжении первых 5–7 суток выполняли ежедневно, а затем – через день. Средняя продолжительность лечения под повязками с использованием раствора Ацербин не превышала двух недель. Всем больным в эти же сроки проводили качественные и количественные микробиологические исследования. Для объективной оценки динамики течения раневого процесса – цитологические и морфологические исследования.

Результаты. Во всех случаях исходная клиническая картина соответствовала вялотекущему хроническому процессу. Микробиологические исследования показали разнообразие возбудителей инфекционного процесса. Как правило, выявлялись ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Все выделенные штаммы (Ps. aeruginosa, E. coli, Acinetobacter sp., Kl. рneumonia) были устойчивы к большинству препаратов широкого спектра действия, что указывало на их госпитальную принадлежность. На 3–5 сутки лечения в цитограммах выявляли изменение клеточного состава за счет увеличения числа полиморфноядерных нейтрофилов и достоверного уменьшения числа полибластов с переходом их в активные макрофаги, наблюдался положительный сдвиг в течении раневого процесса и усиление процессов биологического очищения раны. На 7–10 сутки лечения цитологическая картина указывала на активизацию процесса регенерации в ране на фоне продолжающегося интенсивного биологического очищения. К 8–14 суткам лечение приводило к полному очищению ран, что позволяло перейти к его заключительному этапу – выполнению реконструктивных и пластических операций.

Заключение. Применение раствора Ацербин в комплексном лечении большинства больных с длительно незаживающими ранами позволило избежать выполнения дополнительных хирургических обработок. Очищение ран от некротических тканей и фибрина происходило в более короткие сроки по сравнению с традиционными методами лечения, что позволяло выполнять реконструктивный этап лечения больных также в более короткие сроки.

Цель исследования – сравнительный анализ влияния наличия сахарного диабета (СД) на скорость заживления длительно существующих дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН).

Материалы и методы. В ретроспективное сравнительное исследование были включены 52 пациента с отсутствием гемодинамически значимых поражений артерий и с подтвержденной по данным УЗИ патологией вен нижних конечностей, у которых имелось 95 трофических язв (класс С6 по СЕАР) размерами от 1 до 10 см2.

Результаты. Средний срок заживления поверхностных язв до момента полной эпителизации раневой поверхности у пациентов без СД составил 1,1 мес., а при наличии СД – 0,9 мес.. Средняя скорость заживления язв при использовании гидроколлоидных повязок у пациентов без СД равнялась 4,7 см2/мес., а у пациентов, страдающих СД, – 2,6 см2/мес. Средние сроки заживления глубоких язв у пациентов без СД (2,6 мес.) и у пациентов с СД (2,4 мес.) также существенно не отличались. Средняя скорость заживления глубоких язв при использовании гидроколлоидных повязок у пациентов без СД составила 1,4 см2/мес., а при его наличии – 1,3 см2/мес. После имплантации коллагеновых мембран эти показатели равнялись, соответственно, 1,8 и 1,2 см2/мес.

Выводы. Скорость заживления «венозных» трофических язв у пациентов без СД несколько выше, чем у больных, страдающих СД, но достоверные отличия в скорости заживления раневых дефектов у пациентов этих двух групп отмечены только при лечении глубоких язв с использованием мембран нативного коллагена.

Цель: анализ хирургической помощи наркозависимым пациентам с гнойно-септической патологией на примере больницы скорой медицинской помощи города Воркуты.

Материалы и методы. В 2006–2018 гг. в Воркутинской больнице скорой медицинской помощи пролечено 285 наркозависимых пациентов в возрасте от 23 до 52 лет. Среди них в 257 случаях диагностированы парентеральные гепатиты (В, С), а в 83 случаях – ВИЧ. Пациенты поступали с постинъекционными абсцессами и флегмонами конечностей, гнойными артритами различных локализаций, реже – флебитами, илеофеморальным тромбозом, аррозивными кровотечениями, забрюшинными флегмонами.

Результаты. Оперативное лечение включало хирургическую обработку гнойного очага, ведение ран открытым способом, закрытое проточно-аспирационное промывание полостей и вакуумную терапию. В 91 случае (32,0 %) лечение осталось незавершенным вследствие самовольного ухода пациентов из отделения либо вследствие нарушения ими режима и правил поведения в больнице, что повлекло за собой вынужденную выписку. Раны закрывали либо первичным швом над сквозным дренажом, либо вторичными швами, либо различными видами кожных пластик. В отделении гнойной хирургии умерли 4 (1,4 %) больных. Причина смерти – развитие декомпенсированной полиорганной недостаточности.

Заключение. Количество наркозависимых лиц практически не коррелирует с численностью населения и составляет относительно постоянную величину. Качество медицинской помощи напрямую влияет на смертность среди наркозависимых больных с хирургической инфекцией. Наркозависимые пациенты, употребляющие суррогаты опиоидов, при поступлении в стационар должны рассматриваться как септические.

Цель. Создать модель пациента с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС) в стадии гнойно-некротических изменений для расчета законченного случая лечения по хирургическому профилю с целью изменения системы оплаты по ОМС.
Материалы и методы. На базе ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России был проведен предварительный расчет средней стоимости комплексного хирургического лечения пациентов с нейроишемической формой СДС в стадии гнойно-некротических изменений (Wagner II–IV). Формирование клинико-статистической группы заболеваний (КСГ) осуществляли на основе совокупности основных и дополнительных классификационных критериев, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Основными критериями формирования КСГ являются: диагноз (код по МКБ-10), применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н), а также методические рекомендации по КСГ, утвержденные ФОМС и МЗ на 2018 год. Дополнительными классификационными критериями являются: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания, пол, длительность лечения. Выделение дорогостоящих медикаментов в качестве дополнительных классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями (протоколами лечения). Данное правило распространяется только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть услуги по применению конкретных лекарственных препаратов. Уровень затрат определяют, исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.
Результаты. Прямые расходы на лечение пациента хирургического профиля с нейроишемической формой СДС составляют 300 679 рублей 97 копеек и включают: медицинские услуги для диагностики заболевания; медицинские услуги для лечения заболевания и контроля за ним в течение указанной продолжительности лечения; лекарственные препараты; перевязочные средства и медицинские изделия, имплантируемые в организм человека. Накладные расходы составляют 90 224 рубля 56 копеек, а предварительная общая стоимость законченного случая лечения – 390 904 рубля 47 копеек.
Заключение. Предварительные расчеты наглядно демонстрируют явную недофинансированность лечения СДС. Становится очевидным существование потребности у клинического сообщества в формировании новых или обновленных клинико-статистических групп, базирующихся на клинических рекомендациях специалистов, (а не на минимуме услуг из медико-экономических стандартов МЭС), использующих принципы и методологические подходы по пациентским моделям, что позволит решить вопрос о предоставлении качественной персонифицированной медицинской помощи пациентам.

В статье приведен опыт успешного лечения пациента с высоким наружным тонкокишечным свищом с помощью комбинированного подхода, сочетающего хирургическое вмешательство и вакуумную терапию.

Некротизирующий целлюлофасциит – инфекция, чаще всего вызываемая смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой или Clostridium perfringens, которая поражает поверхностную и глубокую фасции и подкожно-жировую клетчатку. Некротическая пиогенная инфекция (НПИ) обычно возникает в результате инфицирования тканей стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Стрептококки могут достигнуть места развития воспаления из отдаленных очагов инфекции гематогенным путем. Данное инфекционное заболевание чаще всего поражает конечности и область промежности. НПИ вызывает ишемию ткани в результате обширной окклюзии мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту числа облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативно-патогенных микроорганизмов (например, Escherichia coli). Цепь перечисленных патофизиологических реакций является причиной развития гангрены у пациентов с НПИ.
Основной метод лечения НПИ – хирургический. Показаниями к оперативному лечению являются образование пузырей, экхимозы и симптом флуктуации. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока не станет возможным при помощи инструмента или пальца отделить кожу с подкожно-жировой клетчаткой от фасции. Наиболее частой ошибкой является нерадикальное выполнение хирургической обработки. Повторные хирургические обработки с удалением некрозов до границ здоровых тканей следует повторять каждые 1–2 суток – данная процедура должна стать рутинной. Дополнительно назначают внутривенные инфузии антибиотиков, обычно включают 2 или более препарата. Выбор антибиотикотерапии должен осуществляться на основании результатов бактериологического исследования. Для интенсивной детоксикации требуется введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства. После проведенного оперативного лечения образуются обширные раневые дефекты мягких тканей, требующие ликвидации при помощи реконструктивных и пластических операций.
В статье приведен клинический пример успешной терапии пациентки с тяжелой НПИ, в ходе которого проводилось хирургическое лечение основного заболевания и замещение обширного раневого дефекта с использованием биопластического материала.

26-28 ноября 2018 года РОО «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции», Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations, ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России, ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗМ, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, Российское общество хирургов, Международный фонд помощи детям при катастрофах и войнах планируют проведение 4-го международного научно-практического конгресса «РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ» с конференцией «Проблемы анестезии и интенсивной терапии раневых инфекций».