Нутритивно-метаболическая коррекция в интенсивной терапии перитонита

Введение. Современная концепция метаболического лечения и нутритивной поддержки больных перитонитом рассматривает раннее энтеральное введение корригирующих растворов, специальных фармаконутриентов и питательных смесей как компонент патогенетического лечения, способствующего восстановлению морфофункционального состояния кишечника, разрешению синдрома кишечной недостаточности (СКН), коррекции метаболических расстройств и адекватному обеспечению энергопластических потребностей организма.

Цель работы – улучшение результатов лечения больных перитонитом за счет включения в комплекс интенсивной терапии раннего энтерального питания специальными смесями в целях разрешения СКН и коррекции нутритивно-метаболических нарушений.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое рандомизированное исследование 54 больных с разлитым гнойным перитонитом. В 1-й группе (группа сравнения, n = 25) энтеральная терапия СКН включала декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию, поэтапное внутрикишечное введение глюкозо-солевого раствора (3–4-е сутки), а затем (5–6-е сутки) стандартной смеси Нутриэн Стандарт (1,0 ккал/мл). У больных 2-й (основной, n = 29) группы на первом этапе применяли полуэлементную (олигопептидную) смесь (Нутриэн Элементаль), на втором поэтапно переходили на метаболически ориентированную смесь (Нутриэн Гепа), а затем на стандартную сбалансированную питательную смесь Нутриэн Стандарт. Использовали методы исследования параметров гемодинамики, кислородного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, уровня ферментов и гормонального статуса.

Результаты. У пациентов 2-й группы со 2–3-х суток начинали восстанавливаться процессы всасывания ингредиентов глюкозо- солевого раствора, а на 3–4-е сутки – процессы переваривания полуэлементной смеси (Нутриэн Элементаль). Раннее энтеральное питание полуэлементной смесью в сочетании с применением смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот и минимизированным содержанием ароматических аминокислот, наличием сывороточных белков способствовало разрешению СКН в более короткие сроки, чем у больных 1-й группы, а также позволило адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма.

Выводы. Показано, что активная декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж, энтеросорбция в сочетании с правильно подобранным и проведенным по представленной технологии искусственным лечебным питанием с обязательным ранним включением полуэлементной питательной смеси являются мощными лечебными факторами, способствующими разрешению СКН и тем самым улучшению результатов лечения перитонита. 

1. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазаш- вили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002. [Popovа Т.S., Shestopalov А.Е., Таmazashvili Т.S., Leyderman I.N. Nutritional support of patients in critical conditions. Мoscow, 2002. (In Russ.)].

2. Шестопалов А.Е., Лейдерман И.Н., Свиридов С.В. Метаболический ответ организма на стресс. В кн.: Национальное руководство. Парентеральное и энтеральное питание. Под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. Гл. 8. С. 142–60. [Shestopalov А.Е., Leyderman I.N., Sviridov S.V. Меtabolic organism response to stress. In: National guidelines. Parenteral and enteral nutrition. Ed. by М.S. Hubutiya, Т.S. Popova, А.I. Saltanov. Мoscow: GEOTAR- Меdiа, 2014. Ch. 8. Pp. 142–60. (In Russ.)].

3. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). М.: МедЭкспертПресс, 2005. [Еrmolov А.S., Popovа Т.S., Pakhomovа G.V., Uteshev N.S. Intestinal failure syndrome in the urgent abdominal surgery (from theory to practice). Мoscow: МеdExpertPress, 2005. (In Russ.)].

4. Gabe S.M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans. Clin Nutr 2001;20(3):107–11.

5. Quirk J. Malnutrition in critically ill patients in intensive care units. Br J Nurs 2000;9(9):537–41. DOI: 10.12968/ bjon.2000.9.9.6287. PMID: 11904887.

6. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите. Вестник интенсивной терапии 2000;(2):17–21. [Kon Е.М. Polyorganic dysfunction and failure at the acute destructive pancreatitis. Vestnik intensivnoy terapii = Intensive Therapy Herald 2000;(2):17–21. (In Russ.)].

7. Руднов В.А. Клинические перспективы использования ω3-жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления. Инфекции в хирургии 2007;(4):25–30. [Rudnov V.А. Clinical prospects of use of ω3-fatty acids in the intensive therapy of critical conditions, complicated with the systemic inflammation syndrome. Infektsii v khirurgii = Infections in Surgery 2007;(4):25–30. (In Russ.)].

8. Сепсис: классификация, клинико-диаг- ностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Под ред. В.С. Саве- льева, Б.Р. Гельфанда. М.: МИА, 2010. [Sepsis: classification, clinical & diagnostic concept and treatment. Practical guidelines. Ed. by V.S. Savel’ev, B.R. Gel’fand. Мoscow: МIА, 2010. (In Russ.)].

9. Шестопалов А.Е., Панова Н.Г. После- операционная фармакотерапия нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта. Вестник интенсивной терапии 2010;(5 Приложение):38. [Shestopalov А.Е., Panovа N.G. Post-operational pharmacotherapy of diseases of the GIT motorevacuation function. Vestnik intensivnoy terapii = Intensive Therapy Herald 2010;(5 Suppl):38. (In Russ.)].

10. Han-Geurts I.J., Hop W.C., Kok N.F. et al. Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery. Br J Surg 2007;94(5):555–61. DOI: 10.1002/bjs.5753. PMID: 17443854.

11. Bengmark S. Nutrition of the critically ill – a 21st-century perspective. Nutrients 2013;5(1):162–207. DOI: 10.3390/nu5010162. PMID: 23344250.

12. Nespoli L., Coppola S., Gianotti L. The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional support of malnourished surgical patients. Nutrients 2012;4(9):1230–6. DOI: 10.3390/nu4091230. PMID: 23112911.

13. Hur H., Kim S.G., Shim J.H. et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial. Surgery 2011;149(4):561–8. DOI: 10.1016/j. surg.2010.10.003. PMID: 21146844.

14. Marimuthu K., Varadhan K., Ljungqvist O., Lobo D.N. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg 2012;255(6):1060–8. DOI: 10.1097/ SLA.0b013e318252edf8. PMID: 22549749.