Длительная регионарная анальгезия в комплексной терапии обширных гнойно-некротических ран на фоне декомпенсированной артериальной и венозной недостаточности (клиническое наблюдение)

Цель исследования: демонстрация опыта успешного комплексного лечения циркулярной раны голени у пациентки с интенсивным болевым синдромом, обусловленным критической ишемией конечности и раневой инфекцией, которое стало возможным на фоне пролонгированной периферической блокады.

Материалы и методы исследования. Пациентка 72 лет с критической ишемией правой нижней конечности лечилась по поводу циркулярной гнойно-некротической раны голени с ноября 2016 по апрель 2017 года в Отделе ран и раневых инфекций ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России. При обследовании выявлена невозможность хирургической коррекции артериальной недостаточности правой нижней конечности. От ампутации нижней конечности больная отказалась. Для купирования болевого синдрома использовали длительную блокаду седалищного нерва (инфузия ропивакаина 6,0–8,0 мг/ч в периневральный катетер, до выполнения травматичных ежедневных перевязок применяли дополнительно болюсы ропивакаина по 100 мг). Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), стремились к достижению интенсивности боли не более 3 баллов в покое и не более 4 баллов по ВАШ при движении.

Результаты исследования. Блокада седалищного нерва уменьшила интенсивность боли по ВАШ от 8–10 до 0–3 баллов, что обеспечило возможность продолжать лечение. В сумме продолжительность катетеризации седалищного нерва на этапах лечения составила 114 суток (18 + 41 + 23 + 32), максимальная продолжительность одной из катетеризаций периферического нерва – 41 сутки. Осложнений, связанных с катетеризацией нерва, у больной не наблюдали. Болевой синдром купирован, площадь раневого дефекта уменьшена в размерах. Выписана на амбулаторное лечение.

Заключение. Длительная периферическая анальгезия позволила выиграть время, необходимое для очищения поверхности раны от некротических тканей, терапии препаратами, улучшающими артериальное кровоснабжение конечности, и выполнения реконструктивных и восстановительных операций после перехода раневого процесса в репаративную стадию. Длительная периферическая блокада является необходимым условием успешного лечения обширных ран нижних конечностей, обусловленных недостаточностью артериального кровоснабжения в стадии критической ишемии, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом. 

1. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2000. 368 c. [Pokrovsky A. V. Clinical angiology = Pokrovskiy A. V. Klinicheskaya angiologiya.- M.: Meditsina, 2000. 368 s. (In Russ.)]

2. Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медпресс-информ. 2006. [Volchkov V. A., Ignatov Yu. D., Strashnov V. I. Pain syndromes in anesthesiology and resuscitation = Volchkov V. A., Ignatov Yu. D., Strashnov V. I. Bolevyye sindromy v anesteziologii i reanimatologii. M.: Medpress-inform, 2006. (In Russ.)]

3. Овечкин А. М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; IX (2): 32. [Ovechkin A. M. Postoperative pain: state of the problem and current trends in postoperative pain management = Ovechkin A. M. Posleoperatsionnaya bol': sostoyaniye problemy i sovremennyye tendentsii posleoperatsionnogo obezbolivaniya. Regionarnaya anesteziya i lecheniye ostroy boli. 2015; IX (2): 32. (In Russ.)]

4. Горобец Е. С., Гаряев Р. В. Рассуждения о послеоперационном обезболивании и внедрении эпидуральной анестезии в отечественную хирургическую клинику. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007; 1 (1): 42–51. [Gorobets E. S., Garyaev R. V. Reasoning about postoperative analgesia and the introduction of epidural anesthesia in a domestic surgical clinic = Gorobets Ye. S., Garyayev R. V. Rassuzhdeniya o posleoperatsionnom obezbolivanii i vnedrenii epidural'noy anestezii v otechestvennuyu khirurgicheskuyu kliniku. Regionarnaya anesteziya i lecheniye ostroy boli. 2007; 1 (1): 42–51. (In Russ.)]

5. Каменев Ю. Ф. Природа хронической боли: критерии разграничения, классификация, механизмы возникновения, диагностика. М.: Триада-Х, 2003. 44 с. [Kamenev Yu. F. The nature of chronic pain: criteria for distinguishing, classification, mechanisms of occurrence, diagnosis = Kamenev Yu. F. Priroda khronicheskoy boli: kriterii razgranicheniya, klassifikatsiya, mekhanizmy vozniknoveniya, diagnostika. M.: Triada-X, 2003. 44 s. (In Russ.)]

6. D’Amours R.H., Ferrante F.M. Postoperative pain management. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 24 (4): 227–236.

7. Bonica J.J.. Postoperative pain. In The management of pain. J.J. Bonica, ed.. Philadelphia: Lea and Febiger, 1990. 461–480.

8. Pavlin D.J., Chen C., Penaloza D.A., et al. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2002; 95 (3): 627–634.

9. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zealand College of Anaesthetists, 3rd edition. Eds.: P. Macintyre, D. Scott, S. Schug. 2010.

10. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016; 17 (2): 131–157.

11. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. и др. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике: клинические рекомендации. Современная ревматология. 2015; 9 (1): 4–23. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N., et al. The rational use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in clinical practice: Clinical recommendations = Karateyev A. Ye., Nasonov Ye. L., Yakhno N. N. i dr. Ratsional'noye primeneniye nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoy praktike: klinicheskiye rekomendatsii. Sovremennaya revmatologiya. 2015; 9 (1): 4–23. (In Russ.)]