СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ СТЕРНОТОМИИ

Введение. Послеоперационные осложнения в области грудины и средостения относительно редки и составляют около 0,3–6,9 %. Однако, учитывая рост количества операций на сердце, неизбежно увеличивается и частота возникновения остеомиелита грудины и стерномедиастинита. Принято выделять 2 типа осложнений в зависимости от глубины поражения тканей: поверхностную инфекцию в области грудины (лигатурные свищи, подкожные абсцессы, остеомиелит грудины с формированием секвестров) и глубокую стернальную инфекцию с развитием стерномедиастинита. Лечение пациентов с постстернотомическими осложнениями длительное и дорогостоящее.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 95 больных с инфекционными осложнениями после стернотомии. Пациентов с поверхностной инфекцией в области грудины было 46 (48,4 %), с глубокой стернальной инфекцией и развитием стерномедиастинита – 49 (51,6 %). Дана оценка роли вакуум-терапии в лечении инфекционных постстернотомических осложнений. Проведен анализ причин неблагоприятных исходов лечения.

Результаты и обсуждение. Первый этап был направлен на купирование инфекционного процесса и заключался в некрэктомии, вскрытии флегмоны, удалении металлических лигатур, иссечении свищевых ходов, резекции остеомиелитически измененной грудины и ребер. На этом этапе применяли современные технологии лечения гнойных ран с регулярным бактериологическим контролем. Для купирования гнойного процесса в средостении у 41 (43,2 %) пациента проводили вакуум-терапию. Средние сроки до пластического этапа составляли 12–28 дней. Все больные получали этиотропную антибактериальную терапию. Оптимальным вариантом второго этапа была оментопластика, а также использование пряди большого сальника в сочетании с сетчатым протезом. У пациентов с глубокой стернальной инфекцией необходимыми условиями достижения успешного результата являются соблюдение преемственности лечения и своевременное выставление показаний ко второму этапу, что достигается нахождением больных в одном специализированном лечебном учреждении, где возможно выполнение всего комплекса лечебных мероприятий.

Выводы. Лечение пациентов с инфекционными осложнениями после стернотомии должно быть сосредоточено в специализированном отделении, которое занимается данной проблемой, способно обеспечить комплексный подход с применением современных технологий как в лечении гнойных ран, так и при осуществлении реконструктивно-пластического этапа. Наилучшим способом подготовки гнойной раны грудины и средостения к пластической операции является вакуум-терапия. Использование большого сальника – не только хороший способ лечения переднего медиастинита, но также метод относительно удовлетворительного укрепления передней грудной стенки. 

1. Фогт П.Р., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др. Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии. Методические рекомендации. СПб.: Б. Браун Медикал, 2012. 24 с. [Fogt P.R., Hubulava G.G., Маrchenko S.P. et al. Elimination of sternal infection in cardiac surgery: Меthodic recommendations. Saint Petersburg: B. Brown Medical, 2012. 24 p. (In Russ.)].

2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. М.: Видар, 2005. 312 с. [Vishnevskiy А.А., Rudakov S.S., Мilanov N.О. Thoracic wall surgery: Manual. Мoscow: Vidar, 2005. 312 p. (In Russ.)].

3. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Перепечин В.И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 1999;(9):55–7. [Vishnevskiy А.А., Golovteev V.V., Perepechin V.I. Surgical treatment of the chronic sternum and ribs poliomyelitis. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = Surgery. N.I. Pirogov Journal 1999;(9):55–7. (In Russ.)].

4. Вишневский А.А., Печетов А.А., Даньков Д.В. Торакооментопластика в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 110. [Vishenvskiy А.А., Pechetov А.А., Dan’kov D.V. Тhoraco-omentoplasty in the surgical rehabilitation of patients with post-operation sternomediastinite. In: II International congress “Actual issues of the modern cardio-thoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. P. 110. (In Russ.)].

5. Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Харькин А.А.и др. Остеосинтез несращенной грудины с использованием системы TSFS. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 94–5. [Маzurin V.S., Kuz’michev V.А., Khar’kin А.А. et al. Osteosynthesis of the uncoosified sternum with use of TSFS. In: II International congress “Actual issues of the modern cardio-thoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. Pp. 94–5. (In Russ.)].

6. Barajas P.M., Otero P., Sanchez-Gracian C.D. et al. Flail chest surgery. In: 20th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. Essen, Germany, 2012. P. 23.

7. George R., Kostopanagiotou K., Papagiannopoulos K. The expanded role of extracellular matrix patch in thoracic surgery. In: 20th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. Essen, Germany, 2012. P. 74.

8. Kostopanagiotou K., Tcherveniakov P., Begum S.S., Papagiannopoulos K. An unusual complication following chest wall resection and reconstruction. In: 20th European Conference on General Thoracic Surgery: Abstracts. Essen, Germany, 2012. P. 18.

9. Касатов А.В., Шакиров М.Х. Опыт применения окклюзионных вакуумных систем в лечении послеоперационного стерномедиастинита. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 119–20. [Kasatov А.V., Shakirov М.Kh. Experience of application of occlusion vacuum systems in the treatment of the post-operational sternomediastinite. In: II International congress “Actual issues of the modern cardio-thoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. Pp. 119–20. (In Russ.)].

10. Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Харькин А.А. и др. Остеосинтез грудины и ребер при травме. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 93–4. [Маzurin V.S., Kuz’michev V.А., Khar’kin А.А. et al. Sternum and ribs’ osteosynthesis at injury. In: II International congress “Actual issues of the modern cardiothoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. Pp. 93–4. (In Russ.)]. Касатов А.В., Шакиров М.Х. Хирургическая тактика при нестабильности грудины и послеоперационном стерномедиастините. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 120–1. [Kasatov А.V., Shakirov M.Kh. Surgical tactics at sternum instability and post-operation sternomediastinite. In: II International congress “Actual issues of the modern cardio-thoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. Pp. 120–1. (In Russ.)].

11. Касатов А.В., Щеткина И.Н., Шакиров М.Х. Применение оментопластики при послеоперационном стерномедиастините и остеомиелите грудины у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. В сб.: II Международный конгресс «Актуальные вопросы современной кардиоторакальной хирургии». Материалы конгресса. СПб., 2012. С. 121–2. [Kasatov А.V., Shchetkinа I.N., Shakirov М.Kh. Omentoplasty at the post-operational sternomediastinite and sternum osteomyelitis at patients, undergoing operations on abdominal organs. In: II International congress “Actual issues of the modern cardio-thoracic surgery”. Congress materials. Saint Petersburg, 2012. Pp. 121–2. (In Russ.)].