Отдаленные результаты лечения пациентов с диабетической нейроостеоартропатией за период с 2010 по 2014 г. в отделении диабетической стопы ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России

Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП) – прогрессирующий дегенеративный процесс, клинически манифестирующий воспалением, деструкцией и резорбцией костной ткани стопы, приводящий к ее деформации. С увеличением продолжительности жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) возрастает и частота встречаемости ДНОАП. Доказано, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с острой стадией ДНОАП является индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast (ТСС). Поздняя и неполноценная иммобилизация приводит к выраженной деформации стопы и последующему развитию осложнений ДНОАП. В таком случае возможно проведение хирургического лечения, целью которого являются создание стабильности суставов посредством артродеза и устранение деформаций (корригирующая остеотомия).

Цель исследования – оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ДНОАП в объеме корригирующей остеотомии.

Материалы и методы исследования. С 2010 по 2014 г. в отделении диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были пролечены 1779 пациентов с СД. Из них 532 (30,0 %) человека с ДНОАП. На основании результатов обследования всех пациентов разделили на группы: 53 (10,0 %) человека с острой стадией ДНОАП (1-я группа), 266 (50,0 %) – с подострой стадией (2-я группа) и 213 (40,0 %) пациентов с хронической стадией ДНОАП (3-я группа). Для оценки степени компенсации углеводного обмена определяли уровень гликированного гемоглобина (Hb_A1c) методом жидкостной йоннообменной хроматографии под низким давлением на анализаторе Diastat (BioRad, США) с использованием набора того же производителя по унифицированной методике (норма до 6,4 %). В качестве диагностического критерия острой стадии ДНОАП и ее мониторинга пациентам проводили инфракрасную термометрию на тыльной поверхности стоп и голеностопных суставов (электронный инфракрасный термометр DT-635, A&D Company Ltd., Япония). Для оценки состояния костных структур нижних конечностей пациентам 1, 2 и 3-й групп проводили цифровую рентгенографию пораженных суставов в прямой и боковой проекциях на рентгенодиагностическом комплексе Axiom Iconos R 200 (Siemens, Германия). В качестве дополнительного метода диагностики острой стадии ДНОАП проводили магнитно-резонансную томографию (томограф магнитно-резонансный GE SIGNA Pioneer) пораженных суставов. Всем пациентам в ходе динамического наблюдения 1 раз в 3–4 нед и при необходимости замены изготавливали ТСС. Анализ клинических данных выполняли с помощью стандартных методов статистической обработки Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Результаты исследования. Всего с 2010 по 2014 г. пролечены 532 человека с ДНОАП, что составило 30,0 % больных из всех, пролеченных в отделении. Из них с СД 1-го типа были 213 (40,0 %) больных, с СД 2-го типа – 319 (60,0 %). Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (Hb_A1c), который в 1-й группе составил 9,11 ± 1,6 %, во 2-й группе – 9,2 ± 1,53 %, в 3-й группе  – 7,2 ± 1,9 % (M ± SD). Наличие в анамнезе язвенных дефектов стоп отмечали у 3 (5,7 %) пациентов 1-й группы, 85 (32,0 %) больных 2-й группы и 194 (91,0 %) человек 3-й группы. Достоверно чаще язвы встречались в группе пациентов с хронической стадией ДНОАП по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,05). Разные по объему ампутации стоп в анамнезе имели место у 6 (11,3 %) больных 1-й группы, у 101 (38,0 %) пациента 2-й группы и у 100 (47,0 %) больных 3-й группы. Достоверно чаще ампутациям подвергались пациенты 3-й группы (р < 0,01). В ходе динамического наблюдения за пациентами 1-й группы (n = 53) на фоне разгрузки пораженной конечности при помощи ТСС в среднем в течение 7 мес ремиссии удалось добиться у 85,0 % (n = 45) пациентов. У 15,0 % (n = 8) больных диагностировали переход в подострую стадию. Во 2-й группе (n = 266) стабилизации костной ткани пораженных суставов на фоне ношения ТСС в среднем в течение 11 мес удалось достигнуть у 92,0 % (n = 245) пациентов. Хирургическое лечение (корригирующая остеотомия) проведено 8,0 % пациентов (n = 21). В 3-й группе пациентов (n = 213) под динамическим наблюдением находятся 85,0 % (n = 180) пациентов, 15,0 % (n = 33) проведена корригирующая остеотомия, после которой пациенты носили ТСС в течение 12–16 мес. Всего за указанный период хирургическое вмешательство по поводу стопы Шарко выполнено 54 пациентам (n = 54). После хирургического лечения 44,4 % пациентов (n = 24) носят сложную ортопедическую обувь (в том числе и дома), 5,6 % (n = 3) – ортез и 50,0 % (n = 27) продолжают носить ТСС. Из них 24,1 % (n = 13) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 20,4 % (n = 11), ампутации на границе верхней и средней трети голени – 1,9 % (n = 1) и смерть от сердечно-сосудистых осложнений – 1,9 % (n = 1). Данных, подтверждающих наличие рецидива ДНОАП, у оперированных больных не получено. Продолжили динамически наблюдаться 306 пациентов с ДНОАП, что составило 58,0 % всех пациентов с ДНОАП. Из них 56,0 % (n = 172) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 37,3 % (n = 114), ампутации в пределах стопы  – 14,4 % (n = 44) и смерть от онкологического заболевания – 0,3 % (n = 1). Рецидив ДНОАП развился у 4,2 % пациентов (n = 13).

Заключение. В связи с отсутствием в литературе актуальной информации о распространенности ДНОАП и ее высокой встречаемости среди пациентов с СД необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования. ДНОАП требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении с последующим динамическим наблюдением за данной категорией больных. Хирургический метод лечения в объеме корригирующей остеотомии является профилактическим и избавляет пациента от точек избыточного давления на подошвенной поверхности стопы. Особую важность приобретают развитие и широкое внедрение ортопедической помощи таким пациентам.

1. Fabrin J., Larsen K., Holstein P. E. Long term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care. 2000; 23: 796–800.

2. Jeffcoate W. J., Game F., Cavanagh P. R. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet. 2005; 366: 2058–2061.

3. Schlossbauer T., Mioc T., Sommerey S., et al. Magnetic resonance imaging in early stage charcot arthropathy: correlation of imaging findings and clinical symptoms. Eur J Med Res. 2008; 13 (9): 409–414.

4. Rogers L. C., Frykberg R. G., Arm strong D. G., et.al The Charcot Foot in Diabetes. Diabetes Care. 2011; 34: 2123–2129.

5. Poll L. W., Weber P., Böhm H. J., et.al Sudeck’s disease stage 1, or diabetic Charcot’s foot stage 0? Case report and assessment of the diagnostic value of MRI. Diabetol Metab Syndr. 2010; 2: 60.

6. Osterhoff G., Boni T., Berli M. Recurrence of acute Charcot neuropathic osteoarthropathy after conservative treatment. Foot Ankle Int. 2013; 34 (3): 359–364.

7. Wukich D. K., Sung W., Wipf S. A., Arm strong D. G. The consequences of complacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet. Diabet Med. 2011; 28: 195–198.

8. Cowley M. S., Boyko E. J., Shofer J. B., et al. Foot ulcer risk and location in relation to prospective clinical assessment of foot shape and mobility among persons with diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008; 82: 226–232.

9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. 11-й вып. М., 2023. С. 131–134.

10. Simon S. R., Tejwani S. G., Wilson D. L., et al. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of Charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A (7): 939–950.

11. Eichenholtz S. N. Charcot joints. With a foreword by P.D. Wilson. Springfield (Ill): Charles C. Thomas; 1966.

12. Chantelau E. A., Grutzner G. Is the Eichenholtz classification still valid for the diabetic Charcot foot? Swiss Med Wkly. 2014; 144: 1–6.