Ульянова Ирина Николаевна – кандидат медицинских наук, заместитель директора Центра по лечебной работе – главный врач
117292, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Irina N. Ulyanova – MD, Cand. Sci. (Med.), Deputy Director of the Center for Therapeutic Work – Chief Physician of the Scientific Research Center
11 Dmitriya Ulyanova Str., Moscow, 117292
Ярославцева Марианна Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения диабетической стопы
117292, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Marianna V. Yaroslavtseva – MD, Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher at the Department of Diabetic Foot of the Scientific Research Center
11 Dmitriya Ulyanova Str., Moscow, 117292
Мовчан Александра Владимировна – клинический ординатор
117292, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Alexandra V. Movchan – clinical resident of the Scientific Research Center
11 Dmitriya Ulyanova Str., Moscow, 117292
Галстян Гагик Радикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением диабетической стопы
117292, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Gagik R. Galstyan – MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Diabetic Foot Department of the Scientific Research Center
11 Dmitriya Ulyanova Str., Moscow, 117292
Митиш Валерий Афанасьевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделом ран и раневых инфекций; заведующий кафедрой медицины катастроф
117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8
Valery A. Mitish – MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, head of the department of wounds and wound infections; head of the department of disaster medicine
27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 117997
8 Miklukho-Maklaya Str., Moscow, 117198
Доронина Людмила Петровна – кандидат медицинских наук, хирург отделения диабетической стопы
117292, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Ludmila P. Doronina – MD, Cand. Sci. (Med.), surgeon of the Diabetic foot Department of the Scientific Research Center
11 Dmitriya Ulyanova Str., Moscow, 117292
Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП) – прогрессирующий дегенеративный процесс, клинически манифестирующий воспалением, деструкцией и резорбцией костной ткани стопы, приводящий к ее деформации. С увеличением продолжительности жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) возрастает и частота встречаемости ДНОАП. Доказано, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с острой стадией ДНОАП является индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast (ТСС). Поздняя и неполноценная иммобилизация приводит к выраженной деформации стопы и последующему развитию осложнений ДНОАП. В таком случае возможно проведение хирургического лечения, целью которого являются создание стабильности суставов посредством артродеза и устранение деформаций (корригирующая остеотомия).
Цель исследования – оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ДНОАП в объеме корригирующей остеотомии.
Материалы и методы исследования. С 2010 по 2014 г. в отделении диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России были пролечены 1779 пациентов с СД. Из них 532 (30,0 %) человека с ДНОАП. На основании результатов обследования всех пациентов разделили на группы: 53 (10,0 %) человека с острой стадией ДНОАП (1-я группа), 266 (50,0 %) – с подострой стадией (2-я группа) и 213 (40,0 %) пациентов с хронической стадией ДНОАП (3-я группа). Для оценки степени компенсации углеводного обмена определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом жидкостной йоннообменной хроматографии под низким давлением на анализаторе Diastat (BioRad, США) с использованием набора того же производителя по унифицированной методике (норма до 6,4 %). В качестве диагностического критерия острой стадии ДНОАП и ее мониторинга пациентам проводили инфракрасную термометрию на тыльной поверхности стоп и голеностопных суставов (электронный инфракрасный термометр DT-635, A&D Company Ltd., Япония). Для оценки состояния костных структур нижних конечностей пациентам 1, 2 и 3-й групп проводили цифровую рентгенографию пораженных суставов в прямой и боковой проекциях на рентгенодиагностическом комплексе Axiom Iconos R 200 (Siemens, Германия). В качестве дополнительного метода диагностики острой стадии ДНОАП проводили магнитно-резонансную томографию (томограф магнитно-резонансный GE SIGNA Pioneer) пораженных суставов. Всем пациентам в ходе динамического наблюдения 1 раз в 3–4 нед и при необходимости замены изготавливали ТСС. Анализ клинических данных выполняли с помощью стандартных методов статистической обработки Microsoft Excel и Statistica 6.0.
Результаты исследования. Всего с 2010 по 2014 г. пролечены 532 человека с ДНОАП, что составило 30,0 % больных из всех, пролеченных в отделении. Из них с СД 1-го типа были 213 (40,0 %) больных, с СД 2-го типа – 319 (60,0 %). Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), который в 1-й группе составил 9,11 ± 1,6 %, во 2-й группе – 9,2 ± 1,53 %, в 3-й группе – 7,2 ± 1,9 % (M ± SD). Наличие в анамнезе язвенных дефектов стоп отмечали у 3 (5,7 %) пациентов 1-й группы, 85 (32,0 %) больных 2-й группы и 194 (91,0 %) человек 3-й группы. Достоверно чаще язвы встречались в группе пациентов с хронической стадией ДНОАП по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,05). Разные по объему ампутации стоп в анамнезе имели место у 6 (11,3 %) больных 1-й группы, у 101 (38,0 %) пациента 2-й группы и у 100 (47,0 %) больных 3-й группы. Достоверно чаще ампутациям подвергались пациенты 3-й группы (р < 0,01). В ходе динамического наблюдения за пациентами 1-й группы (n = 53) на фоне разгрузки пораженной конечности при помощи ТСС в среднем в течение 7 мес ремиссии удалось добиться у 85,0 % (n = 45) пациентов. У 15,0 % (n = 8) больных диагностировали переход в подострую стадию. Во 2-й группе (n = 266) стабилизации костной ткани пораженных суставов на фоне ношения ТСС в среднем в течение 11 мес удалось достигнуть у 92,0 % (n = 245) пациентов. Хирургическое лечение (корригирующая остеотомия) проведено 8,0 % пациентов (n = 21). В 3-й группе пациентов (n = 213) под динамическим наблюдением находятся 85,0 % (n = 180) пациентов, 15,0 % (n = 33) проведена корригирующая остеотомия, после которой пациенты носили ТСС в течение 12–16 мес. Всего за указанный период хирургическое вмешательство по поводу стопы Шарко выполнено 54 пациентам (n = 54). После хирургического лечения 44,4 % пациентов (n = 24) носят сложную ортопедическую обувь (в том числе и дома), 5,6 % (n = 3) – ортез и 50,0 % (n = 27) продолжают носить ТСС. Из них 24,1 % (n = 13) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 20,4 % (n = 11), ампутации на границе верхней и средней трети голени – 1,9 % (n = 1) и смерть от сердечно-сосудистых осложнений – 1,9 % (n = 1). Данных, подтверждающих наличие рецидива ДНОАП, у оперированных больных не получено. Продолжили динамически наблюдаться 306 пациентов с ДНОАП, что составило 58,0 % всех пациентов с ДНОАП. Из них 56,0 % (n = 172) имели осложнения: язвенные дефекты пораженной стопы – 37,3 % (n = 114), ампутации в пределах стопы – 14,4 % (n = 44) и смерть от онкологического заболевания – 0,3 % (n = 1). Рецидив ДНОАП развился у 4,2 % пациентов (n = 13).
Заключение. В связи с отсутствием в литературе актуальной информации о распространенности ДНОАП и ее высокой встречаемости среди пациентов с СД необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования. ДНОАП требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении с последующим динамическим наблюдением за данной категорией больных. Хирургический метод лечения в объеме корригирующей остеотомии является профилактическим и избавляет пациента от точек избыточного давления на подошвенной поверхности стопы. Особую важность приобретают развитие и широкое внедрение ортопедической помощи таким пациентам.
Diabetic neuro-osteoarthropathy (DNOAP) is a progressive, degenerative process that is clinically manifested by inflammation, destruction and resorption of the bone tissue of the foot, leading to its deformation. With an increase in the life expectancy of patients with diabetes mellitus (DM), the incidence of DNOAP also increases. To date, the most effective method of treating patients with the acute stage of DNOAP is the individual relief dressing Total Contact Cast (TCC). Late and incomplete immobilization leads to pronounced deformity of the foot and the subsequent development of complications of DNOAP. In this case, surgical treatment is possible, the purpose of which is to create joint stability through arthrodesis and eliminate deformities (corrective osteotomy).
Objective. To evaluate the long-term results of surgical treatment of patients with DNOAP in the period from 2010 to 2014 in the amount of corrective osteotomy.
Materials and methods. From 2010 to 2014, 1.779 people with diabetes were treated in the diabetic foot department of the National Medical Research Center of Endocrinology of the Ministry of Health of the Russian Federation. Of these, 532 (30.0 %) people with duodenum. Based on the results of the examination, all patients were divided into the following groups: 53 (10.0 %) with acute stage of DNOAP (group 1), 266 (50.0 %) with subacute stage (group 2) and 213 (40.0 %) patients with chronic stage of DNOAP (group 3). To assess the degree of compensation of carbohydrate metabolism, the level of glycated hemoglobin (HbA1c) was determined by low-pressure liquid ion exchange chromatography on a Diastat analyzer (BioRad, USA) using a kit from the same manufacturer according to a unified methodology (norm up to 6.4 %). Infrared thermometry on the backs of the feet and ankles (electronic infrared thermometer DT-635, A&D Company Ltd., Japan) was performed as a diagnostic criterion for the acute stage of DNOAP and its monitoring. To assess the condition of the bone structures of the lower extremities in patients of groups 1, 2 and 3, digital radiography of the affected joints was performed in direct and lateral projections on the X-ray diagnostic complex Axiom Iconos R 200 (Siemens, Germany). MRI (GE SIGNA Pioneer magnetic resonance imaging) of the affected joints was performed as an additional diagnostic method for the acute stage of DNOAP. During the dynamic follow-up, all patients received a TCC once every 3–4 weeks and, if necessary, a replacement. The analysis of clinical data was performed using standard statistical processing methods using PC software: Microsoft Excel and Statistica 6.0.
Research results. In total, from 2010 to 2014, 532 people with DNOAP were treated, which accounted for 30.0 % of all patients treated in the department. Of these, there were 213 (40.0%) patients with type 1 diabetes and 319 (60.0 %) patients with type 2 diabetes. The state of carbohydrate metabolism was assessed by the level of glycated hemoglobin (HbA1c), which was 9.11 ± 1.6 % in group 1, 9.2 ± 1.53 % in group 2, and 7.2 ± 1.9 % in group 3 (M ± SD). A history of ulcerative foot defects was noted in 3 (5.7 %) patients of group 1, 85 (32.0 %) patients of group 2, and 194 (91.0 %) people of group 3. Ulcers were significantly more common in the group of patients with chronic stage DNOAP compared with groups 1 and 2 (p < 0.05). Various foot amputations in the anamnesis occurred in 6 (11.3 %) patients of group 1, in 101 (38.0 %) patients of group 2 and in 100 (47.0 %) patients of group 3. Patients in group 3 were significantly more likely to undergo amputations (p < 0.01). In the course of dynamic follow-up of patients in group 1 (n = 53), 85.0 % (n = 45) of patients managed to achieve remission within an average of 7 months after unloading the affected limb with the help of TCC. In 15.0 % (n = 8) patients, the transition to the subacute stage was diagnosed. In group 2 (n = 266), 92.0 % (n = 245) of patients achieved stabilization of the bone tissue of the affected joints while wearing TCC for an average of 11 months. 8.0 % of patients (n = 21) underwent surgical treatment (corrective osteotomy). In the 3rd group of patients (n = 213), 85.0 % (n = 180) are under dynamic observation, 15.0 % (n = 33) also underwent corrective osteotomy, after which the patients wore TCC for 12–16 months. A total of 54 patients (n = 54) underwent surgery for Charcot’s foot during this period. After surgical treatment, 44.4 % of patients (n = 24) wear complex orthopedic shoes (including at home), 5.6% (n = 3) have orthoses, and 50.0 % (n = 27) continue to wear CPR. Of these, 24.1 % (n = 13) had complications in the form of ulcerative defects of the affected foot, 20.4 % (n = 11), amputation at the border of the upper and middle third of the tibia in 1.9 % (n = 1) and death of 1.9 % (n = 1) from cardiovascular complications. No data have been obtained for the recurrence of DNOAP in the operated patients. 306 patients with DNOAP continued to be dynamically monitored, which accounted for 58.0 % of all patients with DNOAP. Of these, 56.0 % (n = 172) had complications in the form of ulcerative defects of the affected foot – 37.3 % (n = 114), amputations within the foot – 14.4 % (n = 44) and 0.3 % (n = 1) death from cancer. Recurrence of DNOAP developed in 4.2 % of patients (n = 13).
Conclusion. Due to the lack of up-to-date data on the prevalence of DNOAP and its high incidence among patients with DM, further epidemiological studies are needed. DNOAP requires a multidisciplinary approach in diagnosis and treatment, followed by dynamic monitoring of this category of patients. The surgical method of treatment in the amount of corrective osteotomy is preventive and relieves the patient from points of excessive pressure on the plantar surface of the foot. The development and widespread implementation of orthopedic care for this category of patients is of particular importance.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.