ririРаны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. КостючёнкаWounds and wound infections. The prof. B.M. Kostyuchenok journal2408-96132500-0594Regional non-governmental organization “Surgical society - Wounds and wound infections”10.25199/2408-9613-2021-8-1-12-23riri-232Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL RESEARCHПути снижения частоты высоких ампутаций, постампутационных осложнений и летальности при синдроме диабетической стопыWays to reduce the frequency of high amputations, post-amputation complications and mortality in diabetic foot syndromeБенсманВ. М.BensmanV. M.

Владимир Михайлович Бенсман

350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

4 Mitrofana Sedin Str., Krasnodar, 350063

v.bensman@yandex.ruБарышевА. Г.BaryshevA. G.

350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

350086, Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167

4 Mitrofana Sedin Str., Krasnodar, 350063

167 May 1st Str., Krasnodar, 350086

ПятаковС. Н.PyatakovS. N.

354057, Сочи, ул. Туапсинская, д. 1

1 Tuapse Str., Sochi, 354057

ТриандафиловК. Г.TriandafilovK. G.

350086, Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167

167 May 1st Str., Krasnodar, 350086

ПономаревВ. Н.PonomarevV. N.

350015, Краснодар, ул. Буденного, д. 161

161 Budyonov Str., Krasnodar, 350015

ФедюшкинВ. В.FedyushkinV. V.

350086, Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167

167 May 1st Str., Krasnodar, 350086

ШереметьевД. Ю.SheremetyevD. Yu.

350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

4 Mitrofana Sedin Str., Krasnodar, 350063

ШереметьеваА. О.SheremetyevaA. O.

350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

4 Mitrofana Sedin Str., Krasnodar, 350063

КибаА. М.KibaA. M.

350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

4 Mitrofana Sedin Str., Krasnodar, 350063

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РоссииРоссияFederal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Kuban State Medical University” of the Ministry of Health of RussiaRussian FederationФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «НИИ – Краснодарская краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского краяРоссияFederal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Kuban State Medical University” of the Ministry of Health of Russia; State budgetary health care institution “Professor S. V. Ochapovsky Research Institute-Krasnodar Regional Clinical Hospital No. 1” of the Ministry of Health of the Krasnodar TerritoryRussian FederationГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 4», г. Сочи Минздрава Краснодарского краяРоссияState Budgetary Healthcare Institution “City Hospital No. 4”, Sochi, Ministry of Health of the Krasnodar TerritoryRussian FederationГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения «НИИ – Краснодарская краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского краяРоссияState budgetary health care institution “Professor S. V. Ochapovsky Research Institute-Krasnodar Regional Clinical Hospital No. 1” of the Ministry of Health of the Krasnodar TerritoryRussian FederationФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма» Минспорта РоссииРоссияFederal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Kuban State University of Physical Culture, Sports and Tourism” of the Ministry of Sports of RussiaRussian Federation202122072021811223Copyright © Бенсман В.М., Барышев А.Г., Пятаков С.Н., Триандафилов К.Г., Пономарев В.Н., Федюшкин В.В., Шереметьев Д.Ю., Шереметьева А.О., Киба А.М., 20212021Бенсман В.М., Барышев А.Г., Пятаков С.Н., Триандафилов К.Г., Пономарев В.Н., Федюшкин В.В., Шереметьев Д.Ю., Шереметьева А.О., Киба А.М.Bensman V.M., Baryshev A.G., Pyatakov S.N., Triandafilov K.G., Ponomarev V.N., Fedyushkin V.V., Sheremetyev D.Y., Sheremetyeva A.O., Kiba A.M.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.riri.su/jour/article/view/232

Несмотря на успехи в лечении, в настоящее время у 30,0 % больных синдромом диабетической стопы (СДС) до сих пор выполняют высокие ампутации с летальностью до 54,0–68,0 %. Причинами ампутаций у 28,0 % больных служит инфекция, а у 46,0 % – артериальная недостаточность в стадии критической ишемии.Цель исследования: улучшение результатов лечения больных за счет сокращения числа высоких ампутаций нижних конечностей, снижения возникновения осложнений и летальных исходов заболевания.Материалы и методы исследования. Для исследования результатов лечения пациентов с СДС их разделили на две группы сравнения и на две основные группы. С 1982 по 2019 г. частота ампутаций, главным образом на уровне бедра, составила 71,0 % (177 ампутаций у 248 больных). Эти больные образовали первую группу сравнения наблюдений. Во вторую группу сравнения (1988–1994 гг.) включены 58,3 % пациентов, у которых ампутации выполняли по более строгим показаниям (157 ампутаций у 269 больных). В первую основную группу наблюдений (1995–2013 гг.) вошли 9,9 % больных СДС, которых ампутировали только по поводу влажной гангрены, неизлечимой критической ишемии и инфекции с системной воспалительной реакцией (130 ампутаций из 1312 больных). При ишемии с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра ампутацию голени выполняли последовательно-двухлоскутным способом с удалением камбаловидной мышцы. Ампутации завершали наложением дренирующих съемных мышечно-фасциальных швов. Вторая основная группа (2014 г.) состояла из 11,4 % больных, которым ампутации выполнили только по поводу сепсиса или влажной гангрены (124 ампутации у 1083 больных). Отличие второй основной группы от первой заключалось в разделении ампутационного вмешательства на 2 этапа.Результаты исследования. Сравнение результатов лечения в основных группах и в группах сравнения выявило снижение числа высоких ампутаций в 6 раз (с 64,6 до 10,69 %) и достоверное улучшение основных качественных показателей. Это касается шестикратного уменьшения летальности, что явилось следствием внедрения двухэтапной тактики ампутационного лечения самых тяжелых больных и ограничения показаний для ампутации бедра. Благодаря использованию съемных дренирующих мышечно-фасциальных швов послеоперационные раневые осложнения сократились с 51,9 до 13,0 %, а количество реампутаций уменьшилось в 17 раз.Заключение. Ампутацию голени по поводу необратимой критической ишемии можно выполнять при снижении TcP02 сшиваемых тканей культи не более чем до 30 мм рт. ст. Сохранение коленного сустава улучшает возможности протезирования, что позволяет пожилым диабетикам вести активную жизнь. Методы выполнения параллельно- или последовательно- двухлоскутной ампутации улучшают условия для выкраивания раневых лоскутов ракеткообразной формы, что обеспечивает свободную смещаемость соединенных съемными дренирующими швами мягких тканей культи.

Despite the success in treatment, currently 30.0% of patients with diabetic foot syndrome (DFS) still undergo high amputations with a mortality rate of up to 54.0–68.0 %. The causes of high low limb amputations in 28.0 % of patients are infection, and in 46.0 % – arterial insufficiency in the stage of critical limb ischemia.Objective: to improve the results of patients treatment by reducing the number of high amputations of the lower extremities, reducing the occurrence of complications and deaths of the disease.Materials and methods. To study the results of treatment of patients with DFS, they were divided into two comparison groups and two main groups. From 1982 to 2019, the frequency of amputations, mainly at the hip level, was 71.0 % (177 amputations in 248 patients). These patients formed the first comparison group of observations. The second comparison group (1988–1994) included 58.3 % of patients in whom amputations were performed according to more stringent indications (157 amputations in 269 patients). The first main group of observations (1995–2013) included 9.9 % of patients with DFS who were amputated only for wet gangrene, incurable critical limb ischemia, and infection with a systemic inflammatory response (130 amputations out of 1312 patients). In ischemia with preserved blood flow through the deep artery of the thigh, amputation of the lower leg was performed in a sequential-two-flap method with removal of the soleus muscle. Amputations were completed with the imposition of drainage removable muscle-fascial sutures. The second main group (2014) consisted of 11.4 % of patients who underwent amputations only for sepsis or wet gangrene (124 amputations in 1083 patients). The difference between the second main group and the first was the division of the high amputation intervention into 2 stages.Results. Comparison of the treatment results in the main groups and in the comparison groups revealed a 6-fold decrease in the number of high amputations (from 64.6 to 10.69 %) and a significant improvement in the main quality indicators. This concerns a 6-fold decrease in mortality, which was a consequence of the introduction of a two-stage tactic for high amputation treatment of the most severe patients and the limitation of indications for amputation of the hip. Using of removable drainage muscle-fascial sutures decreased postoperative wound complications from 51.9 to 13.0 %, and the number of re-amputations decreased in 17th times.Conclusion. Amputation of the lower extremities for irreversible critical limb ischemia can be performed with a decrease in TcP02 of the stitched stump tissues to no more than 30 mm Hg. Preserving the knee joint improves the possibilities of prosthetics, which allows older diabetics to lead an active life. Methods of performing parallel- or sequential-two-flap high amputation improve the conditions for cutting out racquet-shaped wound flaps, which provides free displacement of the soft tissues of the stump connected by removable drainage sutures.

диабетическая стопапоследовательно-двухлоскутные ампутациидвухэтапные ампутациидренирующие швылетальностьпостампутационные осложнениякритическая ишемияdiabetic footsequential two-flap high amputationstwo-stage high amputationsdrainage sutureslethalitypost-amputation complicationscritical ischemiaReferencesБаккер К., Апельквист Дж., Липски Б. А. и др. Руководство и документы Международной группы по диабетической стопе 2015 по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия, перевод под общ. ред. И. В. Гурьевой). Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. 2016; 3 (2): 59–70.Bakker K., Apelqvist J., Lipsky B. A., et al. Guidelines and documents of the International Diabetic Foot Group 2015 on the prevention and treatment of foot diseases in diabetes: reaching an evidence-based consensus (abridged Russian version, translated under the general editorship of. I. V. Gurieva) = Bakker K., Apel’kvist Dzh., Lipski B. A. i dr. Rukovodstvo i dokumenty Mezhdunarodnoy gruppy po diabeticheskoy stope 2015 po profilaktike i lecheniyu zabolevaniy stopy pri diabete: dostizheniye dokazatel’nogo konsensusa (sokrashchennaya russkoyazychnaya versiya, perevod pod obshch. red. I. V. Gur’yevoy). Rany i ranevyye infektsii. Zhurnal imeni prof. B.M. Kostyuchonka. 2016; 3 (2): 59–70. (In Russ.)Грекова Н. М., Лебедева Ю. В., Шишменцев Н. Б., Динерман Г. В. Пути снижения частоты высоких ампутаций при сахарном диабете и прогноз для оперированной диабетической стопы. Современные проблемы науки и образования. 2017; (5): 5.Grekova N. M., Lebedeva Yu. V., Shishmentsev N. B., Dinerman G. V. Ways to reduce the frequency of high amputations in diabetes mellitus and prognosis for operated diabetic foot = Grekova N. M., Lebedeva Yu. V., Shishmentsev N. B., Dinerman G. V. Puti snizheniya chastoty vysokikh amputatsiy pri sakharnom diabete i prognoz dlya operirovannoy diabeticheskoy stopy. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; (5): 5. (In Russ.)Ploeg A. J., Lardenoye J. W., Vrancken M. P., Breslau P. J. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation European journal of vascular and endovascular surgery 2005; 29 (6): 633–637.Ploeg A. J., Lardenoye J. W., Vrancken M. P., Breslau P. J. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation European journal of vascular and endovascular surgery 2005; 29 (6): 633–637.Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. С. 73–80.Antsiferov M. B., Galstyan G. R., Tokmakova A. Yu. Fundamentals of the organization of specialized therapeutic care for patients with diabetic foot syndrome = Antsiferov M. B., Galstyan G. R., Tokmakova A. Yu. Osnovy organizatsii spetsializirovannoy terapevticheskoy pomoshchi bol’nym s sindromom diabeticheskoy stopy. Standarty diagnostiki i lecheniya v gnoynoy khirurgii. M., 2001. S. 73–80. (In Russ.)Хирургическая инфекция: практическое руководство / под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. М.: Литера, 2006. С. 679–687.Surgical infection: a practical guide. Eryukhin I. A., Gelfand B. R., Shlyapnikov S. A., eds = Khirurgicheskaya infektsiya: prakticheskoye rukovodstvo / pod red. I. A. Yeryukhina, B. R. Gel’fanda, S. A. Shlyapnikova. M.: Litera, 2006. S. 679–687. (In Russ.)Гаибов А. Д., Калмыков Е. Л., Камолов А. Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии. Обзор литературы. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2009; 2 (2): 40–46.Gaibov A. D., Kalmykov E. L., Kamolov A. N. Amputations of the lower extremities in their chronic critical ischemia. Literature review = Gaibov A. D., Kalmykov Ye. L., Kamolov A. N. Amputatsii nizhnikh konechnostey pri ikh khronicheskoy kriticheskoy ishemii. Obzor literatury. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2009; 2 (2): 40–46. (In Russ.)Лохвицкий С. В., Афанасьев А. Н., Маламуд М. Я. Диабетическая гнойная остеоартропатия. Караганда, 1995.Lokhvitsky S. V., Afanasyev A. N., Malamud M. Ya. Diabetic purulent osteoarthropathy = Lokhvitskiy S. V., Afanas’yev A. N., Malamud M. Ya. Diabeticheskaya gnoynaya osteoartropatiya. Karaganda, 1995. (In Russ.)Калинин А. П., Рафибеков Д. С., Ахунбаев М. И. Диабетическая стопа. Бишкек, 2000.Rafibekov D. S., Akhunbayev M. I. Diabeticheskaya stopa. Bishkek, 2000. (In Russ.)Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии. М.-Л., 1941–1944. Ч. 1–2.Pirogov N. I. Beginnings of general military field surgery = Pirogov N. I. Nachala obshchey voyennopolevoy khirurgii. M.-L., 1941–1944. Ch. 1–2. (In Russ.)Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия. 2000; (2): 54–59.Kuzin M. I. Syndrome of systemic response to inflammation = Kuzin M. I. Sindrom sistemnogo otveta na vospaleniye. Khirurgiya. 2000; (2): 54–59. (In Russ.)Карсанов А. М., Слепушкин В. Д., Маскин С. С., Коровин А. Я. Сепсис с позиций доказательной медицины. Владикавказ: ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, 2015.Karsanov A. M., Slepushkin V. D., Maskin S. S., Korovin A. Ya. Sepsis from the standpoint of evidence-based medicine = Karsanov A. M., Slepushkin V. D., Maskin S. S., Korovin A. Ya. Sepsis s pozitsiy dokazatel’noy meditsiny. Vladikavkaz: GBOU VPO SOGMA Minzdrava Rossii, 2015. (In Russ.)Бенсман В. М. Хирургия гнойнонекротических осложнений диабетической стопы: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп.. М.: Медпрактика, 2015.Bensman V. M. Surgery of purulent-necrotic complications of diabetic foot: a guide for doctors = Bensman V. M. Khirurgiya gnoyno-nekroticheskikh oslozhneniy diabeticheskoy stopy: rukovodstvo dlya vrachey. 2-ye izd., pererab. i dop.. M.: Medpraktika, 2015. (In Russ.)Митиш В. А., Светухин А. М., Чупин А. В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 97 (4): 96–102.Mitish V. A., Svetukhin A. M., Chupin A. V. Method of amputation of the lower leg in conditions of critical ischemia of the lower extremities = Mitish V. A., Svetukhin A. M., Chupin A. V. Sposob amputatsii goleni v usloviyakh kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 1997; 97 (4): 96–102. (In Russ.)Митиш В. А., Пасхалова Ю. С., Ушаков А. А. и др. Высокие ампутации нижних конечностей при гангрене. Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Высокие ампутации нижних конечностей у детей и взрослых». М., 2019. С. 93–96. https://woundsurgery.ru/wp-content/uploads/2019/06/thesis_full_pw04-3.pdfMitish V. A., Paskhalova Yu. S., Ushakov A. A., et al. High amputations of the lower extremities in gangrene = Mitish V. A., Paskhalova Yu. S., Ushakov A. A. i dr. Vysokiye amputatsii nizhnikh konechnostey pri gangrene. Sbornik nauchnykh trudov Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Vysokiye amputatsii nizhnikh konechnostey u detey i vzroslykh». M., 2019. S. 93–96. (In Russ.) https://woundsurgery.ru/wp-content/uploads/2019/06/thesis_full_pw04-3.pdfЧаклин В. Д. Основы оперативной хирургии и травматологии. М.: Медицина, 1964. С. 278–279.Chaklin V. D. Fundamentals of operative surgery and traumatology = Chaklin V. D. Osnovy operativnoy khirurgii i travmatologii. M.: Meditsina, 1964. S. 278–279. (In Russ.)Бенсман В. М., Павленко С. Г., Сиюхов Ш. Т. и др. Съемные, развязывающие, дренирующие апоневротические швы в комплексе профилактики нагноений лапаротомной раны. Кубанский научный медицинский вестник. 1995; (2–3): 41–44.Bensman V. M., Pavlenko S. G., Siyukhov Sh. T., et al. Removable, untiing, draining aponeurotic sutures in the complex of prevention of laparotomic wound suppuration = Bensman V. M., Pavlenko S. G., Siyukhov Sh. T. i dr. S’yemnyye, razvyazyvayushchiye, dreniruyushchiye aponevroticheskiye shvy v komplekse profilaktiki nagnoyeniy laparotomnoy rany. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1995; (2–3): 41–44. (In Russ.)Бенсман В. М., Горбань В. А., Цыпленков В. В. и др. Способ наложения апоневротических швов. Патент РФ на изобретение № 2143231/18.09.97. 27.12.99. Бюл. № 36. https://yandex.ru/patents/doc/RU2143231C1_19991227Bensman V. M., Gorban V. A., Tsyplenkov V. V., et al. A method of applying aponeurotic sutures = Bensman V. M., Gorban’ V. A., Tsyplenkov V. V. i dr. Sposob nalozheniya aponevroticheskikh shvov. Patent RF na izobreteniye № 2143231/18.09.97. 27.12.99. Byul. № 36. (In Russ.) https://yandex.ru/patents/doc/RU2143231C1_19991227Корж А. А., Бердников В. А. Ампутации конечностей и экспресспротезирование. Киев: Здоров’я, 1977.Korzh A. A., Berdnikov V. A. Limb amputations and express prosthetics = Korzh A. A., Berdnikov V. A. Amputatsii konechnostey i ekspress-protezirovaniye. Kiyev.: Zdorov’ya, 1977. (In Russ.)Юдин С. С. Методика закрытия брюшной раны. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1949. Т. 12. С. 103–105.Yudin S. S. Technique of abdominal wound closure. The experience of Soviet medicine in the Great Patriotic War 1941–1945 = Yudin S. S. Metodika zakrytiya bryushnoy rany. Opyt sovetskoy meditsiny v Velikoy Otechestvennoy voyne 1941–1945 gg. M.: Medgiz, 1949. T. 12. S. 103–105. (In Russ.)Фаустов Л. А., Бенсман В. М., Щерба С. Н. Морфологические проявления заживления апоневротических лапаротомных ран. Кубанский научный медицинский вестник. 1999; (6): 25–28.Faustov L. A., Bensman V. M., Shcherba S. N. Morphological manifestations of healing of aponeurotic laparotomic wounds = Faustov L. A., Bensman V. M., Shcherba S. N. Morfologicheskiye proyavleniya zazhivleniya aponevroticheskikh laparotomnykh ran. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1999; (6): 25–28. (In Russ.)

The authors declare that there are no conflicts of interest present.